Direct aanmelden voor een intake

Persoonsgegevens

Spoed vaccinatie*

Ja
Nee

Bel direct naar 0493 694 343 na het afronden van dit formulier.

Aanhef*

Dhr
Mevr

Voorletters*

Achternaam*

Meisjesnaam

BSN Nummer*

Geboortedatum*

Geboorteland*

In Nederland sinds

Straat + Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoon nummer*

E-mailadres*

Beroep

Huisarts*

Reisgegevens

Vertrekdatum*

Totale verblijfsduur*

Verblijven*

Land	Gebied/regio	Van - tot	Aantal dagen

Reden reis*

Vakantie
Familiebezoek
Vestiging
Werk
Stage

Omschrijving reis*

Georganiseerd
Alles zelf geregeld

Verblijfsomstandigheden*

Hotel / pension
Camping / tent
Bij lokale bevolking

Vaccinatie verleden*

Bent u in het verleden gevaccineerd?

Nee
Ja

Eerdere vaccinatie*

Rijksvaccinatieprogramma
Militaire dienst

Militaire dienst jaartal*

Vaccinatie

DTP
Buiktyfus
Hepatitis A
Hepatitis B
BMR
Gele koorts
Anders

DTP jaar*

Buiktyfus jaar*

Hepatitis A jaar*

Hepatitis B jaar*

BMR jaar*

Gele koorts jaar*

Andere vaccinaties*

Vaccinatie	Jaar

Complicaties*

Heeft u last van complicaties gehad na een vaccinatie/malariatabletten?

Nee
Ja

Welke complicaties?*

Medische gegevens

Bent u onder controle bij een arts?*

Ja
Nee

Lijdt u aan een chronische ziekte?*

Ja
Nee

Hebt u een van onderstaande aandoeningen?

Depressie of psychische problemen*

Ja
Nee

Hart / vaatziekten*

Ja
Nee

HIV / Aids*

Ja
Nee

Nierziekten*

Ja
Nee

Is uw milt verwijderd?*

Ja
Nee

Reuma*

Ja
Nee

Transplantatie ondergaan*

Ja
Nee

Bent u zwanger?*

Ja
Nee

Aantal weken zwanger*

Heeft u een zwangerschapswens?*

Ja
Nee

Geneesmiddelen gebruik

Gebruikt u geneesmiddelen?*

Ook de middelen die u bij een drogist hebt gehaald.

Ja
Nee

Geneesmiddelen gebruik*

Vul in onderstaande tabel alle geneesmiddelen in die u momenteel gebruikt. Ook de middelen die u bij een drogist hebt gehaald.

Naam geneesmiddel	Gebruik

De kosten zijn 27 euro per persoon. Daar komen de kosten van de vaccins voor de apotheek bij. De kosten zijn voor eigen rekening en dienen contant/pin betaald te worden.

Bel direct naar 0493 694 343 na het afronden van dit formulier.

Persoonsgegevens

Reisgegevens

Medische gegevens

Geneesmiddelen gebruik

Openingstijden

Heeft u vaccinatie nodig?

Toestemming verlenen

Reizigersadvies